Hematomas sin causa: la secuencia de pruebas desde las plaquetas hasta el panel de coagulación

Paso uno: plaquetas y frotis

La primera pregunta es si hay suficientes plaquetas y si tienen aspecto normal. El hemograma muestra su número, y el frotis al microscopio, su aspecto y si se están destruyendo. La trombocitopenia inmune es una causa frecuente de hematomas sin explicación: las guías la describen como un diagnóstico de exclusión que empieza justo por el hemograma y el frotis.

Los puntitos morados (petequias) en las piernas, el sangrado de encías y el nasal son síntomas de tipo plaquetario. Los hematomas grandes tras golpes mínimos y el sangrado tras intervenciones apuntan más bien al brazo plasmático: el estudio de coagulación.

Paso dos: el estudio de coagulación básico

El INR y el TTPa son dos cribados de la coagulación plasmática: la vía extrínseca y la intrínseca. Un INR alargado apunta a los factores de la vía extrínseca y a la función hepática; un TTPa alargado, a los factores de la vía intrínseca, incluidos los afectados en la enfermedad de von Willebrand y las hemofilias. El fibrinógeno completa el cuadro: su falta alarga el paso final de la coagulación.

Una salvedad importante: la enfermedad de von Willebrand leve —el trastorno hereditario de la coagulación más frecuente— puede dar un estudio básico normal. Por eso unos antecedentes de sangrado convincentes con un cribado normal no cierran la búsqueda; la llevan al siguiente nivel.

Paso tres: el bloque ampliado

Cuando el cribado básico es normal pero los antecedentes son convincentes, se mira más a fondo: el tiempo de trombina valora la conversión final del fibrinógeno en fibrina, se descarta el anticoagulante lúpico como causa del TTPa largo y la antitrombina III se comprueba no como causa de hematomas, sino como el polo opuesto, cuando hay trombosis en la familia. La medición de factores y el estudio de von Willebrand corresponden al hematólogo.

La capa de los medicamentos se revisa siempre: los antiagregantes, los anticoagulantes, algunos antibióticos e incluso los suplementos cambian la coagulación. La lista de lo que toma es parte obligatoria de la revisión: sin ella el informe se lee mal.

Cuando los hematomas no tienen que ver con la coagulación

Parte de los hematomas sin explicación no tienen que ver con la sangre, sino con los vasos y la piel: la fragilidad capilar por la edad, el uso prolongado de ciertos fármacos, el déficit de vitamina C. Estas causas no se ven ni en el hemograma ni en el estudio de coagulación: se definen por la exploración y los antecedentes.

Combinaciones de alarma que no conviene aplazar: hematomas con palidez y cansancio (se revisan la hemoglobina y la ferritina), hematomas con fiebre y ganglios aumentados, sangrados que no se detienen en el tiempo habitual. Aquí la ruta se acelera y la dirige un médico.

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